Matrícula:

Carrera:

Fecha:

1. DATOS GENERALES

Apellido(s):

Nombre(s):

Sexo: | M | F

Fecha de Nacimiento:

Nacionalidad:

Lugar de Nacimiento :

Estado Civil:

Cédula:

Pasaporte:

Dirección:

# Casa:

Sector:

Ciudad:

Teléfono Residencial:

Celular:

Fax:

E-mail:

Lugar de Trabajo:

Dirección:

Cargo que Ocupa:

Teléfono:

Fax:

Otros Teléfonos:

2.- PARA EMERGENCIA CONTACTAR A:

Nombre(s) y Apellido (s):

Teléfono:

Nombre(s) y Apellido(S) :

Teléfono:

Tipo de Sangre:

Alérgico a:

Sufre de algún tipo de enfermedad?: | Si | No

Por favor especifique Aquí:

3.- DATOS DE LA EDUCACIÓN FORMAL:

Institución donde se graduó de Bachiller:

Ubicada en:

Año de Graduación:

¿Has realizado estudios universitarios? | SI | NO:

Carrera Realizada:

Institución:

País:

Fecha de Graduación:

Si no se graduó, ¿Cuántos años cursó la carrera?:

¿Ha realizado estudios de Post-grado? | Si | No

Especifique:

Titulo Obtenido:

Institución:

Año:

Titulo Obtenido:

Institución:

Año:

Titulo Obtenido:

Institución:

Año:

¿Has realizado estudios Técnicos o Vocacionales? | Si | No

¿En que área?

¿Los termino? | Si | No

Institución:

Año de Graduación:

4.- ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES:

Señale de las siguientes, las que son de su interés:
Teatro | Cine | Danza | Música | Pintura
Manualidades | Otras

Especifique:

5.- DEPORTES:

Señale de las siguientes, las que son de su interés:
Basketball Volleyball Tennis Caminatas Trote
Football Ajedrez Otras

Especifique:

6.- MARCA CON UNA X

LOS DOCUMENTOS DEPOSITADOS:

Certificado de Bachiller Record de Notas de Bachiller
Acta de Nacimiento Legalizada Certificado Médico
4 fotos 2x2 Fotocopia de la Cédula
Para Transferidos:
Record de Notas Legalizado por la SEESCYT
Carta de Grado o Copia Título Legalizada

7.- OBSERVACIONES:

BAJO LA FE DEL JURAMENTO, declaro que los datos por mi suministrados en este formulario, son correctos y verídicos.
En la Ciudad de Santo Domingo, Distrito Nacional,
Capital de la República Dominicana, a los días del mes de del año Dos Mil .


Estudiante Declarante.

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